Ética y deontología en psicoterapia

Ética y deontología - Marina Roustan

Una psicoterapia de calidad debe ser como un arte que sabe extraer la esencia de las cosas que plasma. Los profesionales de la salud no pueden sellar un pacto de silencio con la enfermedad que tratan, sino imponer un diálogo interdisciplinario y único entre los diferentes aspectos de la misma. Los ámbitos psíquicos, sociales, humanistas y éticos que circunscriben únicamente la persona que padece el mal deben interconectarse para garantizar el mejor tratamiento basado en la evidencia.

A la rigurosa formación del profesional es necesario añadir su mirada desprovista del reduccionismo disciplinar que corta los puentes con la clarividencia que proveería una visión de conjunto. Trascender las fronteras del conocimiento de una disciplina a otra, de la técnica a la táctica, de lo científico a lo humanitario, del caso al enfermo, permite desarrollar la solidaridad entre las personas, compartir y repartir los conocimientos de una manera responsable para proteger la vida, cuidarla y mejorar el sistema sanitario en general.

Si la vida no descansa, las ciencias que la investigan tienen que seguirla de cerca. Se necesita una base científica sólida, el respeto a la dignidad y a los valores íntimos de las personas, y una buena dosis de compasión por su sufrimiento, sea éste moral o físico.

Índice:

  1. Introducción
  2. Los principios básicos de la ética en la clínica y la toma de decisiones
  3. Artículos básicos legalizados
  4. Ética en el psicodiagnóstico
  5. Normas en vigor
  6. Conclusiones
  7. Referencias, páginas web y bibliografía recomendadas

I. Introducción:

La psicoterapia, con sus diversos procedimientos y su vertiente social, representa uno de los medios más eficaces para resolver los problemas psicológicos y psiquiátricos, así como cuestiones de índole familiar, social y comunitaria. Esta concepción supone la adquisición de un valor social además del clínico, requiriéndose unos límites y normas para regularizar su práctica, y adecuarla al contexto legal, social y temporal.

Un buen conocimiento de la ética en vigor en situaciones profesionales es un requisito necesario en la competencia de los psicoterapeutas cualificados. En la práctica profesional, un buen entrenamiento para encontrar orientación en su desarrollo y resolver dilemas que puedan surgir durante el mismo es imprescindible, sobre todo en situaciones particulares en las que llegan a competir principios éticos distintos u obligaciones conflictivas entre ellas, con diferencia de intereses.

Por otro lado, los psicoterapeutas deben entender que la clarificación y delimitación fronteriza entre la actividad profesional y la vida privada es imprescindible, bien sea para protegerse a sí mismos y evitar el famoso burn-out (quemarse), bien sea para defender al propio paciente y protegerle de proyecciones inadecuadas.

Entendiendo que la clínica de los casos es individual, de situaciones únicas y difícilmente extrapolables a otros, el estudio de cada dilema o cada situación profesional dentro de su contexto único y particular es necesario si se quiere evitar llegar a falacias y conclusiones incongruentes. Además de identificar las variables de cada problemática, cada dilema deberá ser analizado a la luz de la necesidad y derecho del o de los pacientes, y dentro del contexto particular en el cual se forjó.

Cuando surgen cuestiones éticas, muy a menudo se presenta una ambivalencia entre valores, lo que obliga al profesional a ser consciente, sensible, cauteloso y hábil a la hora de comunicar al paciente el dilema, y también a tener que reflexionar sobre el mismo, a orientarse y llegar a una decisión dentro de los códigos de la ética con los cuales debe estar familiarizado.

En la estructura de los colegios de psicólogos la deontología ocupa un lugar destacado y de obligado cumplimiento. Esta comisión preserva los derechos del profesional así como los del paciente, y marcan unos límites que no se pueden saltar.

En un campo tan amplio como llega a ser el de la psicología, es de suma importancia entender que la amplitud de miras no significa otorgarse una permisividad sin límites o sin la conciencia de la responsabilidad que conlleva trabajar con seres humanos que se merecen ante todo un gran respeto.

Es de suma importancia también que el facultativo sea consciente de las consecuencias de sus intervenciones y sea capaz de asumirlas. Del mismo modo que no se puede jugar con las emociones y sentimientos de una persona, no se puede pasar por alto que la intervención del psicólogo pueda originar problemas o conllevar cambios indeseables. La cautela y el cuestionamiento personal, la formación continuada, son de rigor.

II. Los principios básicos de la ética en la clínica y la toma de decisiones

La expresión “principios éticos básicos” se refiere a aquellos criterios generales que sirven como base para justificar muchos preceptos y valoraciones particulares de las personas. Entre los principios que más se acepan en nuestra cultura hay el respeto a las personas –autonomía–, la beneficencia y la justicia (Abel i Fabre, 2001).

1. El respeto a las personas incluye por lo menos dos convicciones éticas: que todos los individuos deben ser tratados como agentes autónomos y que todas las personas cuya autonomía está disminuida tienen derecho a protección.

2. La beneficencia se entiende en el sentido radical de obligación. Dos reglas generales han sido formuladas como expresiones complementarias de los actos de beneficencia entendidos en dicho sentido: primera, no causar ningún daño y, segunda, maximizar los posibles beneficios y disminuir los posibles daños.

3. En cuanto a la justicia, se le niega a alguien cuando se le impide disfrutar de un beneficio al que tiene derecho, sin ningún motivo razonable, o cuando se impone indebidamente una carga.

Esos principios éticos son instrumentos eficaces para la identificación de los conflictos éticos en la toma de decisiones en la práctica clínica. Abel i Fabre incluso dice que la ley es insuficiente para sustentar muchas de las decisiones que el profesional de la salud se ve obligado a tomar. Sin embargo, debe existir para arbitrar conflictos en el ejercicio del derecho a la protección de la salud, aunque no sustituya la necesaria autorregulación profesional cuando está orientada a afianzar el sentido de la propia responsabilidad del profesional.

Señala además que, si bien es cierto que la ética es una ciencia especulativa que hace juicios de valores, no es menos cierto que los problemas morales se caracterizan por ser concretos y prácticos, ya que versan sobre lo que puede hacerse en situaciones particulares. Eso obliga a la praxis ética a poner en juego el uso de la razón que Aristóteles llamó prudencia o phrónesis y recta ratio agibilium (conocer si algo concreto puede y debe hacerse).

En cuanto a la toma de decisiones, está claro que el paciente tiene el derecho a ser informado correctamente y a rehusar el tratamiento si contradice sus valores personales.

Según la bioética en vigor, en todo análisis de casos y en toda decisión clínica, o detrás de cada interpretación o intervención que hace el psicoterapeuta, es necesario cumplir con unos requisitos tales como recoger adecuadamente la historia y anamnesis del paciente, poseer una competencia profesional suficiente para hacerse cargo del caso, dar garantías de óptimo nivel asistencial calibrado a sus necesidades, tener en cuenta la calidad de vida del paciente y el de sus familiares más cercanos y, para acabar, respetar los valores del paciente sin imponer los propios. No se tiene que olvidar que la praxis de la psicoterapia consiste en dirigir la cura y no al paciente.

Para la toma de decisiones éticas en la clínica hemos de distinguir tres aspectos:

  1. La ética substantiva, o el qué hacer con el caso
  2. La ética de procedimiento: quién decide, con qué criterios y cómo se resolverán los conflictos.
  3. La estructura profunda de la decisión: justa interpretación de la autonomía, de la beneficencia y de la justicia, dentro del marco y encuadre facultativo-paciente.

III. Unos artículos básicos

La norma de conducta profesional en psicología y psicoterapia ha sido ratificada por la mayoría de las asociaciones científicas, que además la han facilitado a sus afiliados. Difundir todos los artículos del código trasciende el límite de este módulo, sin embargo es lícito resaltar algunos de ellos:

  • El ejercicio de la psicología se ordena conforme una finalidad humana y social, que puede expresarse en objetivos tales como el bienestar, la salud, la calidad de vida, la plenitud del desarrollo de las personas y de los grupos en los distintos ámbitos de la vida individual y social. Puesto que el psicólogo no es el único que persigue estos objetivos, es conveniente, y a veces ineludible, la colaboración interdisciplinar con otros profesionales, sin perjuicio de las competencias y el saber de cada uno de ellos.
  • Todo psicólogo debe informar, al menos, a los organismos colegiales, acerca de la violación de los derechos humanos, malos tratos o condiciones de reclusión crueles, inhumanas o degradantes de que sea víctima cualquier persona y de los que tuviera conocimiento en el ejercicio de su profesión.
  • En los informes escritos el profesional será sumamente cauto, prudente y crítico, frente a nociones que fácilmente degeneran en etiquetas devaluadoras y discriminatorias.
  • Nunca el psicólogo realizará maniobras de captación encaminadas a que le sean confiados los casos de determinadas personas ni tampoco procederá en actuaciones que aseguren prácticamente su monopolio profesional en un área determinada. En una institución pública el profesional no aprovechará esa situación para derivar casos a su propia práctica privada.
  • Cuando la evaluación o intervención se produce a petición del propio sujeto de quien se obtiene alguna información, ésta solo puede comunicarse a terceras personas con expresa autorización previa del interesado y dentro de los límites de dicha autorización.
  • El fallecimiento del cliente o su desaparición no libera al terapeuta de las obligaciones del secreto profesional.
  • La exposición de casos con fines didácticos o de divulgación científica debe hacerse de modo que no sea posible la identificación de la persona, grupo o institución de que se trata.
  • El ejercicio de la psicología no debe ser mezclado en su presentación pública ni en su praxis con otros procedimientos y prácticas ajenas al fundamento científico de la psicología.
  • El profesional no se prestará a situaciones confusas en las que su papel y función sean equívocos o ambiguos.
  • Los psicólogos en la práctica forense confrontados con temas sociales y culturales complejos pueden aproximarse a violaciones de derechos humanos, dado que el profesional puede trabajar con personas de otras culturas, con desventajas sociales o con poblaciones psiquiatritas. La comprensión de estas personas requiere considerar diferentes marcos culturales, así como la identificación de prejuicios dentro de la cultura local y del profesional.
  • Las formulaciones éticas básicas sobre los derechos de la persona a la privacidad, confidencialidad, autodeterminación y autonomía se encuentran a menudo limitadas en el trabajo forense que pueda caer en manos de un psicólogo clínico, lo cual tiene implicaciones directas para el trabajo y las evaluaciones que hace el psicólogo. En dichos casos, los principios éticos podrán sopesarse frente al beneficio de otros intereses legítimos, pero siempre dentro del marco de una discusión sobre qué valores tendrán prioridad.

En los casos forenses que pueden afectar al psicólogo clínico, asimismo, es necesario establecer unas recomendaciones básicas como las que se detallarán a continuación. Cabe señalar que la psicología jurídica es, como señala Mira y López, la psicología aplicada al mejor ejercicio del derecho.

  • Identificación de las competencias relevantes y de sus límites.
  • Conciencia ética.
  • Información basada en la evidencia.
  • Conciencia de los valores propios personales.
  • Identificación de la parte más débil.
  • Adecuada información sobre el consentimiento y sobre la relación profesional.
  • Evidenciar las cuestiones orientadas a la normativa vigente en el ámbito legal y forense.
  • Clarificar que los límites de la confidencialidad pueden ser violados.
  • Minimizar el daño que se pueda causar a las partes en juego.
  • Evitar el mal uso del informe del psicólogo.
  • Mantenimiento de la integridad y la neutralidad frente a diferentes intereses.
  • Aceptación de críticas y quejas.
  • Responsabilidad hacia la profesión y su imagen pública.

En resumen, todo psicoterapeuta tiene que entender que su intervención, sea cual sea ésta, no es banal: tiene su efecto. Del mismo modo que el lenguaje enferma a las personas, también las cura, y puede “iatrogenizar” otros problemas. Cualquier profesional lidiando con las emociones humanas, toreando con las intrigas del inconsciente, tanto del suyo como del de su paciente, debe hacerse cargo de las implicaciones que conllevan sus interpretaciones, intervenciones verbales o forenses. La cautela es de rigor, la prevención es lícita y, ante la duda, la abstinencia es la mejor prudencia.

Pensar simplemente que cualquiera intervención “será mejor que no hacer nada” es falso y produce una situación de falacia de cara a la profesión.

IV. Ética en el proceso de psicodiagnóstico

En cuanto al psicodiagnóstico, hay que evaluar el efecto de trasmitir o no el diagnóstico al paciente o a sus familiares. El diagnóstico no apacigua el sufrimiento, y a veces no sirve sino para etiquetar al paciente.

El DSM IV se propone como un modelo ateórico dado que se presenta como una recapitulación de fenómenos; en cambio, el psicoterapeuta puede dar la palabra al sujeto que tiene delante. Lidiando con cada situación, le toca a cada profesional tomar la decisión más adecuada, en base a los principios mencionados anteriormente.

La idea de la escucha en la clínica ya no tiene tanta importancia en el siglo actual como la idea de la lectura. Hay que hacer lecturas lo más rigurosas posible, para poder dar nombres al sufrimiento según las modalidades de respuesta de la sociedad actual, desde el atentado violento a la vida hasta la forma más sutil de pérdida del sentimiento de la misma. Incluso algunos profesionales como Lacan, por ejemplo, nos enseñan a leer en el cuerpo las pasiones del alma. Hay que estar atento a cualquier indicio.

Ser consciente de los juegos de la transferencia, así como de la importancia que llegan a adquirir las formulaciones del profesional es importante para evaluar los riesgos que comportan las mismas, además de sus beneficios para el tratamiento; únicamente para el tratamiento, jamás para otra cosa.

Por último, recordar que una supervisión –o control como lo llaman en algunos ámbitos– es necesaria en caso de dudas personales o conflictos de intereses. El diálogo continuo entre la práctica profesional de la psicoterapia y la investigación es fundamentalmente una exigencia ética, según la cual el facultativo que presta servicios evalúa desde el criterio del bienestar del paciente, sin desvincularse de los compromisos contextuales. Cuestionar su praxis, sus límites y sus resultados es un rasgo de identidad que los psicoterapeutas deben mantener.

En suma, el fin no justifica los medios. El uso de medios psicológicos sólo se autoriza y se justifica cuando el sujeto sobre el que va a recaer el juicio nos otorga la correspondiente autorización. Si no se dispone de la misma es necesario guardarse muy bien respecto de lo que se dice sobre la parte que no nos ha dado autorización. No se puede rebasar este límite profesional.

V. Algunas normas en vigor

A continuación, se van a enumerar algunas normativas diferentes para la formación de psicoterapeutas:

  • FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas):

Piden tres años de formación, con un total de 600 horas como mínimo, dos años de práctica y dos casos con un total de 100 horas de supervisión, así como la experiencia de la psicoterapia personal.

  • ACP (Asociación Catalana de Psicoterapeutas):

Piden 5 años de seminarios teóricos y clínicos, y a continuación 6 pacientes en supervisión, así como el seguimiento por la comisión de formación. Exigen la psicoterapia personal durante los dos años anteriores al inicio de la formación.

  • SEGPA (Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis):

Piden 900 horas de seminarios teóricos y clínicos, 3 años de práctica con una hora de supervisión por cada 3 de tratamiento (aprox.), y 2 casos como mínimo. Como los anteriores, piden la psicoterapia personal, individual y de grupo, durante 3 años.

Como se puede ver, la mayoría de las orientaciones piden como requisito haber pasado por la experiencia de la terapia propia. El psiquiatra barcelonés Dr. Mira y López incluso considera que el sentido ético del hombre procede del desarrollo de tres estados emocionales fundamentales: el miedo, la rabia y el afecto, y subraya que es la actitud afectuosa la que hace que el ser tienda a fundirse en un todo con el ambiente, y es en la única que es posible cimentar la conducta moral.

Por eso son necesarias las terapias personales del profesional para tener satisfechos los impulsos vitales propios y poder entonces ayudar al paciente a lograr lo mismo. Cito a Mira: “Una conducta merece el nombre de moral en sentido estricto, solamente cuando el sujeto que la realiza se propone libremente conseguir con ella un mayor bien, material o psíquico, sin tener en cuenta el provecho propio que de él pueda derivarse” (Iruela, 1993, p. 258).

VI. Conclusiones

Más allá del aprendizaje y del conocimiento, existe el saber. El peso del conocimiento está multiplicado por el saber. Asomándose a la lucidez de las palabras de sus pacientes, cada psicoterapeuta presta su escucha pero sobre todo su lectura al “saber” de ésos.

El mal de vivir de los pacientes anida dónde puede y cómo puede, y, si sufre la incomprensión de muchas personas en su contexto social, no puede sufrir la de su terapeuta. Cómplice de la vida, éste sella un pacto de silencio con el sujeto, pero no con su síntoma clínico. El viaje de ambos se inicia con una buena impresión mutua, una toma de posiciones, pasa por la definición de objetivos mutuos a conseguir y luego se establece un proyecto común. A través de la historia clínica del paciente, su anamnesis, se define su estado actual, tomando en consideración su visión integral, su aspecto físico, funcional, social, profesional o laboral y familiar. Se elabora un diagnóstico preliminar, se elige o no compartirlo con el paciente en función de si lo ayuda o no saber lo que le pasa, tratando de no utilizar terminología que no vaya a entender, y es así cómo se inicia el proyecto común, cuyo objetivo es lograr el máximo bienestar del paciente.

Aplicando a la psicoterapia estas reflexiones, se puede concluir con Goleman (1996) que, al margen del conocimiento técnico, la competencia personal –autoconciencia y autogestión– y la competencia social –conciencia social y gestión de las relaciones– de cada psicoterapeuta son claves para la salud de sus pacientes. Si añadimos a esa conjetura el rigor en la aplicación de la ética, personal y profesional, se puede emprender el viaje terapéutico con ilusión y serenidad, y mostrar a cada paciente la paloma de la paz en el infierno de sus batallas internas.

Referencias, bibliografía y páginas web recomendadas

Abel i Fabre, F. (2001). Bioética: Orígenes, presente y futuro. Madrid: Fundación Mapfre Medicina.

Goleman, D. (1996). La inteligencia emocional. Barcelona: Kairós

Iruela, L. M. (1993). Doctor Emilio Mira y López, la vida y la obra. Barcelona: Colección Homenatges, Universidad de Barcelona.

  • Colegio Oficial de Psicólogos de España: Comisión deontológica estatal. http://www.cop.es
  • Informe Belmont (1978). The nacional comisión for the protection of human subjects of biomedical and behavioral research
  • Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Texto entero publicado en el BOE 251, Octubre 1999.